減少腦卒中從平穩(wěn)降壓中獲益

WHO/ISH高血壓治療指南提出：收縮壓下降10 mmHg、舒張壓下降5 mmHg，10年內(nèi)對于極高危的高血壓患者可使心腦血管事件的絕對風(fēng)險(xiǎn)下降10個(gè)百分點(diǎn)。在5個(gè)老年抗高血壓的薈萃分析中，對124843例老年高血壓患者進(jìn)行降壓治療，隨訪5年，發(fā)現(xiàn)收縮壓降低12~14 mmHg，舒張壓下降5~6 mmHg，使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降34%。而國際高血壓患者采用硝苯地平控釋片30~60 mg/d治療4年，由于緩慢降壓，血壓從治療前177/99 mmHg降至4年后的138/82 mmHg，并使心腦血管事件的發(fā)生率降低50%。降壓藥物聯(lián)合的原則應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)協(xié)同降壓，使降壓幅度增加，同時(shí)聯(lián)合降壓的不良反應(yīng)不增加或者減少，這稱之為合理的降壓聯(lián)合。而聯(lián)合后降壓作用增加但不良反應(yīng)也上升，這種聯(lián)合則會使高血壓患者的依從性下降。

　　目前，中國高血壓指南提出了降壓藥物的聯(lián)合方案，即：ACEI或ARB+利尿劑；CCB（二氫吡啶鈣離子拮抗劑）+ACEI或ARB；CCB（二氫吡啶鈣離子拮抗劑）+β受體阻滯劑+α受體阻滯劑+CCB。以上的聯(lián)合方案體現(xiàn)了協(xié)同降壓及副作用少的原則。2005年公布的2項(xiàng)重大的臨床研究試驗(yàn)則體現(xiàn)了優(yōu)化聯(lián)合治療對降低事件的益處。

　　FEVER研究是一項(xiàng)高血壓臨床試驗(yàn)。入選了近1萬例高危中國高血壓患者，在初始階段所有患者先接受低劑量氫氯噻嗪12.5 mg治療。未達(dá)標(biāo)后隨機(jī)分為2組，一組接受氫氯噻嗪+非洛地平治療，另一組繼續(xù)接受氫氯噻嗪單藥持續(xù)治療（可以加量）。持續(xù)治療60個(gè)月，觀察的一級終點(diǎn)是致死及非致死性腦卒中的發(fā)生。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合治療組與單藥治療組相比，全程血壓進(jìn)一步降低了4/2 mmHg，致死及非致死腦卒中在聯(lián)合治療組降低了28%。

　　ASCOT-BPLA研究是目前采用優(yōu)化聯(lián)合治療方案與傳統(tǒng)藥物之間對比的高血壓臨床試驗(yàn)。此試驗(yàn)共納入19257例高危的高血壓患者（但排除了冠心病患者），隨機(jī)分至CCB（氨氯地平）+ACEI（培哚普利）聯(lián)合治療組或β受體阻滯劑（阿替洛爾）+利尿劑（芐氟噻嗪）聯(lián)合治療組，長期治療5.5年，觀察的一級終點(diǎn)為致死性冠心病及非致死性心梗。結(jié)果顯示，CCB+ACEI聯(lián)合治療組與對照組相比，致死及非致死性卒中降低23%、全部心血管事件降低23%、全因死亡下降11%、心血管死亡降低24%。

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